1. Nombre completo de la empresa y razón social u organismo solicitante.

2. Nombre completo del titular o representante legal, responsable del proyecto o actividad., debidamente acreditado y legalizado. (actas constitutivas, estatutos; si es apoderado el debido poder que acredite el mismo)

3. Actividad principal del proponente (persona, empresa u organismo).

4. Domicilio real y legal del proponente. Teléfono, fax, e-mail.

5. Nombre del responsable profesional y/o consultor de la parte técnica del proyecto o actividad. Indicando Titulo, especialidad y domicilio real y legal. Teléfono, fax, e-mail.

6. Nombre del responsable profesional y/o consultor de la parte ambiental del proyecto o actividad. Indicando Titulo, especialidad y domicilio real y legal. Teléfono, fax, e-mail.

II. Ubicación y descripción general de la obra o proyecto o actividad. (Lo)

1.Nombre del proyecto o actividad.

2. Ubicación física del proyecto o actividad. Anexar croquis de localización del predio, especificando:

• Departamento

• Localidad

• Zonificación Municipal o Comunal

• Parque ó Área Industrial (sí correspondiere)

3. Tipo de Autorización Provincial/Municipal/Comunal (de radicación, de operación, otras)

4. Superficie total y cubierta (Ha, m2), especificando su destino o uso (explotación, producción, administración, logístico, etc.).

1. Descripción del proyecto o actividad

2. Materias Primas e Insumos

• Recursos naturales del área que son aprovechados en las diferentes etapas del proceso. Especificar.

• Materias Primas Utilizadas: Nombre, Cantidad, Unidad.

• Insumos Utilizados en el Proceso: Nombre, Cantidad, Unidad.

3. Procesos

• Etapas del Proceso, Diagrama de Flujo de los Procesos

• Período de Producción Diario, Mensual, Anual en h/día/mes/año

4. Manejo de Sustancias Peligrosas

• Tipo de sustancias. Cantidades. Características.

5. Servicios

• Gas; Consumo Mensual, Anual, Natural o Envasado

• Electricidad; Consumo de Energía Mensual, Anual, Potencia Instalada

• Agua; Origen, Caudal Diario, Mensual y Anual Utilizado.

• Disposición de los Efluentes Cloacales a Pozo o Red u otro

• Otros: vapor, vacío, etc.

6. Productos Elaborados

• Producción Total Anual y Mensual de Cada Producto (Latas, Litros, Kg, piezas, otras).

• En el caso de tratarse de una empresa de servicios indicar algún parámetro que vincule la envergadura de la actividad con el servicio prestado.

7. Dotación de personal

• Cantidad de Personal Ocupado en Forma Permanente y Temporario (Adm., obreros cal. y no cal.)

• Cantidad y Especialidad del Personal Técnico y Profesional

8. Efluentes Líquidos

• Indicar características del efluente (temperatura, pH, aditivos, constituyentes peligrosos, etc.)

• Tratamientos que se realizan, Pretratamiento, Primario, Secundario, etc.

• Localización del Desagüe General de la Planta y Punto de Vuelco

• Destino Final de los Efluentes, riego, cloaca, etc. y forma de vuelco

• Caudal Diario, Mensual y Anual.

9. Residuos Sólidos

• Descripción de los residuos generados indicando cantidades aproximadas y destino de los mismos.

• Estado: sólido o semisólidos

• Tratamientos realizados dentro o fuera de la planta; Lugar de Tratamiento

• Disposición final de los Residuos, Propio o por Terceros

10. Emisiones a la atmósfera.

• Identificación de los equipos que generan emisiones gaseosas (combustible que utiliza y consumo diario).

• Tratamiento.

• Emisiones difusas.

Indicar si el sitio está cercano a zonas pobladas, recursos acuáticos, lugar o zona de atracción turística, zona de recreo o servicios (parques, escuelas u hospitales, reservas naturales), zona de parajes para fines educativos.

Indicar si existe algún elemento de riesgo a saber:

• Aparatos sometidos a presión

• Acústicos

• Sustancias químicas

• Explosión

• Incendio

• Otros

• Tratamiento conciso que permita la clara identificación del proyecto, de los problemas involucrados y de las acciones a desarrollar.

• Ubicación, área de localización del proyecto;

• Definición y duración de las distintas etapas.

• Descripción de las distintas operaciones y procesos; incluyendo obras y servicios complementarios

• Materias primas e insumos;

• Previsiones con respecto al uso de los recursos naturales;

• Residuos generados, emisiones de materia o energía. Tratamiento, disposición y manejo.

• Cambios en el paisaje por la presencia física del proyecto.

• Estimación de las personas afectadas y/o beneficiadas con el proyecto.

• Determinación del área de afectación directa e indirecta del proyecto.

• Vida útil del proyecto.

• Cronograma de trabajo y plan de inversión.

• Análisis del contexto político, legal-normativo y administrativo y su interacción con otros proyectos, dentro del cual fueron preparados los estudios ambientales.

• Investigación y estudios sobre el ambiente físico, químico, biológico, culturales, socioeconómicos y salud. Calidad del agua, suelo, aire y diversidad biológica.

• Inventarios de flora, fauna y recursos abióticos.

• Inventarios de los valores recreativos y estéticos.

• Caracterización del entorno.

• Determinación y caracterización de Pasivo Ambiental (si existiera).

• Desarrollo de las alternativas analizadas en función de la localización y/o procesos.

• Efectos de la no-realización del proyecto.

• Restricciones a la localización del proyecto (planes de ordenamiento, áreas protegidas, etc.)

• Identificación y valoración de los impactos sobre el medio ambiente y del medio ambiente sobre el proyecto (sí correspondiera).

• Impactos por eventuales condiciones de operación anormal o accidentes

• Descripción de impactos y efectos ambientales previsibles

• Efectos adversos inevitables del proyecto

• Metodología y fuentes de información para la identificación y valoración de impactos.

• Beneficios económicos, sociales y culturales a obtener.

• Necesidades de relocalización, compensación o indemnización.

• Identificación y descripción de los programas de mitigación, prevención y/o corrección.

• Análisis de riesgos. Prevención y medidas contingentes.

• Programa de vigilancia, monitoreo y control. Fuentes de financiamiento.

• Programas de Capacitación Ambiental de los Recursos Humanos.

• Clausura o abandono del sitio (parcial o total).

• Índice temático.

• Planos.

• Estudios y ensayos.

• Fuentes de Información.

• FC (Formula De Categorización): combinación de diversos parámetros, los cuales representan efectos cuantificables a los fines de categorizar las distintas actividades, según:

Hasta 11: Establecimientos de 1° categoría

De mas de 11 a 25: Establecimientos de 2° categoría

Mayor de 25: Establecimientos de 3° categoría

• ER: Efluentes y Residuos:

• Gaseosos: componentes naturales del aire (incluido vapor de agua); gases de combustión de gas natural.

• Líquidos: agua sin aditivos a temperatura ambiente.

• Sólidos y semisólidos: asimilables a domiciliarios.

• Gaseosos: gases de combustión de hidrocarburos líquidos.

• Líquidos: agua de proceso con aditivos y agua de lavado que no contengan residuos peligrosos ó que no pudiesen generar residuos peligrosos. Provenientes de plantas de tratamiento en condiciones óptimas de funcionamiento.

• Sólidos y semisólidos: resultantes de tratamiento de efluentes líquidos de tipo 0 y/o 1. Otros que no contengan residuos peligrosos ó de establecimientos que no pudiesen generar residuos peligrosos.

• Gaseosos: Todos los no comprendidos en los tipos 0 y 1.

• Líquidos: con residuos peligrosos, ó que pudiesen generar residuos peligrosos. Que posean o deban poseer más de un tratamiento.

• Sólidos y/o Semisólidos: que puedan contener sustancias peligrosas o pudiesen generar residuos peligrosos.

De acuerdo al tipo de Efluentes y Residuos generados, el parámetro E R adoptará los siguientes valores:

En aquellos casos en que los afluentes y residuos generados en el establecimiento correspondan a una combinación de más de un Tipo, se le asignará el Tipo de mayor valor numérico

CA (Clasificación de Actividad): Este parámetro corresponde a la clasificación internacional de actividades, en el cual se han tenido en cuenta las características de las materias, los procesos, los productos y subproductos elaborados, asignándosele un valor de 5 puntos para las actividades de STANDARD 2.

• R (Riesgo): Se considerarán los riesgos específicos de la actividad, que puedan afectar directa o indirectamente a la población y al medio ambiente.

• D (Dimensionamiento): Revela o da idea de la envergadura del emprendimiento

La Carencia de Servicios se refiere a la falta de redes de distribución ó provisión de dichos servicios ya sea público o privado.

Al Secretario de Estado

de Medio Ambiente y Desarrollo Sustentable:

El que suscribe........(Proponente o Apoderado).................. D.N.I. Nº....................... en su carácter de (Titular o Representante)................... de ............(Firma o Establecimiento)..................., con domicilio .........(real o legal según se trate de personas físicas o jurídicas)............ y constituyéndolo a los efectos legales en ........... (domicilio especial en la Provincia de Santa Fe)........., ante esta autoridad de aplicación se presenta y manifiesta que sus actividades declaradas en el Formulario de Presentación Nº........ de fecha .............. se encuadran en las disposiciones de la Ley Provincial Nº 11.717, su decreto reglamentario y normas complementarias.

Asimismo se compromete a notificar a esa Autoridad de Aplicación de los cambios o modificaciones que se susciten en cualesquiera de sus emisiones, o bien por modificaciones significativas de los requerimientos de materia prima, insumos ó proceso.

La presente reviste el carácter de Declaración Jurada.

• Tratamiento conciso que permita la clara identificación de la actividad, de los problemas involucrados y de las acciones desarrolladas.

• Ubicación, área de localización de la actividad;

• Antigüedad o fecha de inicio de la actividad en dicho sitio.

• Descripción de las distintas operaciones y procesos; incluyendo obras y servicios complementarios

• Materias primas e insumos;

• Previsiones con respecto al uso de los recursos naturales;

• Residuos generados, emisiones de materia o energía. Tratamiento, disposición y manejo.

• Vida útil de la actividad.

• Cronograma de trabajo y plan de inversión.

• Análisis del cumplimiento de la legislación ambiental relevante, estándares, habilitaciones y permisos.

• Historial de cumplimiento de la normativa ambiental.

• Descripción de impactos y efectos ambientales detectados.

• Efectos adversos inevitables de la actividad.

• Metodología y fuentes de información para la identificación y valoración de impactos.

• Identificación y descripción de los programas de mitigación, prevención y/o corrección.

• Análisis de riesgos. Prevención y medidas contingentes. Seguimiento de los incidentes. Entrenamiento del personal.

• Análisis de las áreas de almacenamiento de sustancias peligrosas, explosivas, etc. Sistemas de alarma y de lucha contra el fuego. Protección contra fugas, etiquetado de envases y compatibilidad entre materiales.

• Programa de Monitoreo; procedimientos y controles, diseño del monitoreo, estrategias de muestreo y rutinas de calibración.

• Programas de Capacitación Ambiental de los Recursos Humanos.

• Clausura o abandono del sitio (parcial o total).

• Indice temático.

• Planos.

• Estudios y ensayos.

• Fuentes de Información.